每年五月的第二个星期日是母亲们的节日，妈妈们的碎碎念念，温暖了孩子们的岁岁年年。
然而成为妈妈的过程并不是只有欣喜和满足，往往还伴随着孕期面对各种风险的焦虑、对分娩过程的恐惧和接受作为母亲这个新角色时的无措。
据报道，80%的孕妇面对孕期的上述变化时会产生压力和焦虑，随着怀孕的进展，这种压力和焦虑会逐渐增加[1]，不良情绪会抑制催产素的正常分泌，从而导致分娩时间延长，使得分娩期间各种并发症发生的风险增加[2]。
(相关资料图)
分娩疼痛被认为是女性一生中最难忘、最痛苦和最漫长的疼痛类型之一。
这并不是某些所谓“过来人”口中“生孩子必须吃的苦”，也不是某些不屑一顾的男性口中的“忍一忍就过去了”。
这种可怕的经历并非天经地义，相反过度的疼痛可能对母体和胎儿健康产生不利影响，增加呼吸系统、心血管系统、神经内分泌系统并发症的发生风险[3]。而良好的疼痛管理可以控制这些不良反应的发生。
01
分娩时为什么那么痛？
首先我们来了解一下分娩的过程，分娩的全过程指从规律宫缩（子宫收缩）开始直至胎儿、胎盘娩出为止，一般分为三个阶段（产程）：
第一产程是从临产到子宫颈口开全的时间段，初产妇平均11-12小时，经产妇则一般需6-8个小时。在此期间，宫缩会逐渐由弱变强，持续时间逐渐变长，间隔时间逐渐缩短，产妇将在数小时中持续经历逐渐升级的疼痛，在宫口近开全时的疼痛尤为剧烈。疼痛通常位于下腹部，这是由于胎头下降导致宫颈和子宫下段扩张导致；同时扩张的宫颈对输卵管、膀胱、尿道、直肠和骨盆内其他结构产生的压迫也会引起腰部、骶尾部疼痛[4]。
第二产程是从宫口开全到胎儿生出的时间段，初产妇需1-2小时，经产妇一般在数分钟完成。此时除了更加强烈和频繁的宫缩痛，胎头下降至盆底会阴极度扩张变薄，产生尖锐难忍的会阴疼痛；而如果出现胎头娩出过快的情况时，可能会造成会阴裂伤，产生局部撕裂样疼痛[4]。
第三产程是从胎儿生出到排出胎盘的时间段，一般需要5-15分钟。胎盘的排出意味着整个分娩过程的结束，但会阴切开术和会阴撕裂伤的疼痛仍然折磨着产妇，会阴完好的产妇也可能面临着持续数周（急性疼痛）甚至更长时间的疼痛（慢性产后疼痛）。研究显示，超过一半的孕妇在分娩3个月后仍会出现腰痛，而高达30%的女性在分娩2年后仍会有慢性产后疼痛[5]。
02
什么是分娩镇痛？
事实上，医学界一直试图通过各种方法和技术以缓解产妇在分娩期间的疼痛和恐惧。
分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛技术，达到最大程度减轻产妇产痛的目的。
持续硬膜外镇痛等椎管内技术是解决分娩疼痛的首选方法，其使用最广泛、镇痛效果最可靠，镇痛有效率为95%以上[6]。
根据中国椎管内分娩镇痛专家共识（2021版），在进入产程后，产妇提出接受分娩镇痛的要求，经评估无禁忌证，在产程任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。
1.适应证
1) 产妇自愿应用；
2) 经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。
2.禁忌证
1) 产妇不同意，拒绝签署知情同意书；
2) 产妇无法配合进行椎管内穿刺；
3) 存在椎管内阻滞禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、未纠正的产妇低血容量或低血压、颅内压增高、严重脊柱畸形等；
4) 对局部麻醉药或阿片类药物过敏；
5) 神经系统疾病或神经病变并非椎管内镇痛的绝对禁忌证，但在操作前应进行必要的神经病学检查并充分告知产妇潜在风险。
03
分娩镇痛的具体流程是什么？
分娩过程中产科医师、麻醉科医师、麻醉科护士、助产士及新生儿科医师之间应团结合作，各司其职，共同保障母婴安全。
产程开始后，产妇提出分娩镇痛要求，产科医师、麻醉医师会对产妇目前情况进行评估（包括基本生命体征、病史、用药史、客观检查结果以及是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部位感染等情况）。
当产妇本人自愿同意，产妇本人或其委托代理人签署知情同意书后即刻开始实施操作。
操作时，产妇需要行侧卧位，弓背曲腿，身体呈“虾米状”，此体位需要保持较长时间，因此尽可能找到一个不费力的姿势十分重要。
在麻醉医师选择合适的进针位置（L2~3或L3~4间隙）后，会进行消毒铺单，这时产妇后背为无菌区域，因此不可以再用未进行消毒的部位触碰后背。
进行局部麻醉后，麻醉医师将穿刺针从皮肤逐渐进入到硬膜外腔，推注试验剂量药物，确认针尖位置，并经穿刺针放置硬膜外导管（为一较细软管，可连接镇痛泵进行持续给药）。
穿刺完成后，麻醉医师会协助产妇恢复平卧位，连接镇痛泵进行给药，一般数分钟后药物会开始起效。
04
分娩镇痛有什么风险？
同其他椎管内阻滞相比，规范的椎管内分娩镇痛因应用药物剂量较小，局麻药浓度较低，不良反应并不多见。
1) 阻滞不全/阻滞失败：麻醉医师会评估镇痛不全的原因，并根据镇痛不全的表现，采取相应处理措施；
2) 硬脊膜意外穿破：硬膜外穿刺针或硬膜外导管导致的硬脊膜意外穿破可能引发产妇头痛，此疼痛在大多情况下可自行缓解，通常不超过2周；
3) 胎心率异常：首先产科医师需要排除产科原因。镇痛药物引起的胎儿心率减慢大多经处理后可恢复正常，医生会持续观察胎心变异情况，随时做好胎儿宫内复苏准备，必要时进行紧急剖宫产；
4) 严重运动阻滞：严重运动阻滞多见于反复单次注射或长时间连续输注局麻药，可影响产妇活动，并在第二产程造成产妇乏力，麻醉医师会调整药物输注，必要时停止给药。
生育的本质是美好而伟大的，分娩镇痛技术可以缓解生育之痛，让每个女生成为母亲的那一天更舒适、更有尊严，让每个妈妈都能以更好的身心状态迎接宝宝来到世界上第一声洪亮的啼哭。
参考文献：
[1] Melender H.-L., Lauri S. Fears Associated with Pregnancy and Childbirth—Experiences of Women Who Have Recently given Birth. Midwifery. 1999;15:177–182.
[2] Sánchez-García JC, Cortés-Martín J, Rodríguez-Blanque R. Preparation for Childbirth: Coping with the Fear of Childbirth. Healthcare (Basel). 2023 Feb 7;11(4):480.
[3] Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A. Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery. BJOG. 2012 Sep;119(10):1238-46.
[4] Shnol H, Paul N, Belfer I. Labor pain mechanisms. Int Anesthesiol Clin. 2014 Summer;52(3):1-17.
[5] To WW, Wong MW. Factors associated with back pain symptoms in pregnancy and the persistence of pain 2 years after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Dec;82(12):1086-91.
[6] 程雪,褚梁梁.孕妇选择椎管内分娩镇痛时机的最佳证据总结[J].循证护理,2022,8(17):2303-2306.
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作者：朱佳羽首都医科大学麻醉学博士
图源：摄图网
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