医生是怎么知道我得了什么病的？医生确诊病症，需要从病人的症状、检测数据中找到关键信息，再运用科学的思维方法对这些信息反复推断、验证，最终找到病症的根源。
从某种意义上说，一个优秀的医生就是一位健康领域的“神探”。每一个病例的确认，都会经历一番跌宕起伏又出人意料的惊奇探索。
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最近，一位 49 岁男子的看病经历颇为曲折，算得上是一个非常精彩的医学推理案件……
这位男子是一名绘画师，近两个星期身体出了问题，主要症状是咳嗽，起初不怎么在意，不过最近还间断咳血，这下可吓坏了。于是赶紧去了医院，看了急诊。
01
迷雾重重
咳血？肺癌？
急诊科医生老马仔细询问病史、咳血经过和咳血后的一些情况，接着又仔细查了体，然后对身边规培医生问道：“患者咳嗽为主要症状，虽然咳血量不多，但也不能大意，这个年龄的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道吗？”
“支气管扩张、肺鳞癌、肺结核、肺炎、肺栓塞、心衰、肺动脉高压……”规培医师迅速把脑海中能想到的导致咳血的疾病背了出来。
老马微微点点头说到：“常见导致咳血的疾病基本上说出来了。现在患者没有大量咳血，生命体征平稳，需要尽快查明咳血原因，首先行胸部 CT 检查，然后采血做一些相关的化验检查。”
“是肺癌吗？医生。”患者焦急地问。
是他刚刚听到了规培医师说的吗？老马心中暗自思忖，该死，下次考规培医师不能在患者身边了。
“咳血的原因有很多，除了肺癌，有些良性疾病也会出现咳血的，所以要做检查查找病因。”老马说，“我们刚刚给你测量了体温，38℃，有些发热，听诊肺部也有些啰音，不能除外肺部有炎症，比如肺炎咳嗽厉害了也会导致出血，你先不用太紧张。”
“先去做个胸部 CT 吧。”老马开好检查单，让患者去 CT 室检查了。
胸部 CT 检查过程很顺利。检查结束后，患者回到老马身边，老马看着电脑里患者胸部 CT 影像，皱起了眉头。患者看在眼里，急在心里。
“肺内有占位，但不确定性质，需要进一步检查。”老马抬头望了患者一眼，语气平缓的说，“影像上看右肺下叶有占位性病变、肺内有多发结节，因为胸部 CT 平扫是影像学检查，无法定性下结论，所以只能说是个占位性病变，就是说这里有个东西，具体是什么东西，是不是你所担心的肺癌，还需要病理学检查才能确定。”
绘画师听完后，整个人都傻了。
老马见只有他一个人来，没有家属陪同，担心报告上的文字引发患者过度紧张和担心，所以说话相对委婉了一些。但那其实是很客观的话。
绘画师失魂落魄地打电话让家里人过来办理住院手续。来到医院的人是绘画师的妻子，她怎么都没想到，这次咳嗽、咳血会是“肺癌”。
“医生，这‘肺癌’是早期还是晚期啊？”绘画师妻子问老马。
“现在还不能确定是肺癌，”老马再次跟绘画师和家属强调，“你们先住院，进一步检查，好吧，不要多想。”
老马自己口中这么说，但心里还是隐隐担心的，这个年纪，咳嗽、咳血，胸部 CT 有占位性，不能完全除外是肺癌的。患者还有发热，很可能还有继发感染。
办好手续后，病人住进了呼吸内科，并进行了血常规、全血生化、血凝分析、肿瘤标记物等相关检查。
02
忧心忡忡
到底是不是肺癌？
呼吸内科医师看过患者胸部 CT 后，也认为不能除外肺癌可能性，毕竟胸部 CT 和临床表现不支持支气管扩张、肺结核和普通肺炎。但患者的肿瘤标记物没有异常升高，都是在正常范围内，会不会有其他原因呢？
这其实也是可以解释的，恶性肿瘤病人的肿瘤标记物也不是 100% 升高的，很多恶性肿瘤病人的肿瘤标记物都是正常的，不能仅因为肿瘤标记物正常就排除恶性肿瘤。上级医生查房的时候说。当然，这句话不能让患者听到，以免进一步刺激他。
虽然怀疑是肺癌，但仍然需要进一步鉴别诊断。
患者还有发热呢，血常规显示白细胞总数也偏高一些，肺部听诊有啰音，需要跟肺部炎症性疾病鉴别。
“会不会是支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺炎呢？”住院医生问。
然而，支气管扩张的典型表现是慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血；肺结核除了咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、呼吸困难外，大多数人同时还有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状；肺脓肿通常起病急骤，畏寒、高热，体温达 39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，病情严重的患者还会咳大量脓臭痰；普通细菌性肺炎可突然寒战起病，继之高热，呈稽留热型，常伴有咳嗽、咳痰、头痛、全身肌肉酸痛，食欲减退。
经过检查，患者住院后监测体温均为低热，无高热、咳嗽、咳脓痰，一般状态较好，结合肺 CT 所见，综合考虑暂不支持支气管扩张、肺脓肿、肺炎诊断。
“但是能不能排除肺结核可能性呢？患者入院前胸部 CT 占位在下叶，虽然同时有多发结节，但未见钙化、空洞、胸腔积液等，症状上除了低热外也没有明显的乏力和盗汗，反复多次留取痰涂片检查，均未查到抗酸杆菌（可以理解为结核杆菌），也暂不支持肺结核诊断。”
上级医生分析说。
“再复查一个胸部 CT 吧，这次要做胸部 CT 平扫+增强扫描。”
所谓的增强扫描，就是在做 CT 扫描时给患者血管内注射造影剂，病变部位可出现异常强化现象，从而与正常的组织区分开来，这样就可以发现病变。如果患者是恶性肿瘤，那么肿瘤会有丰富的血管才对，因为恶性肿瘤细胞往往是代谢旺盛的，这需要丰富的血运来滋养。有丰富的血运，那么造影剂也会聚集到这边来，CT 就能看到，并且据此协助判断是不是恶性肿瘤。而如果是良性肿瘤或者其他病变，肿块里面血运没那么丰富，自然造影剂进入也没那么多，所以表现出来的影像跟恶性肿瘤是不同的。
这便是增强 CT 检查的功能所在。
“增强 CT 这么好，为什么一开始不做，而要等到现在才做呢？绘画师妻子问，为什么急诊科医生不直接给我们做增强 CT 呢？”绘画师疑惑的说道。
住院医生解释到：“CT 增强扫描首先要用到造影剂，有些病人可能对造影剂过敏，而且造影剂还可能对肾脏有损伤，其次检查费用也要高一些，最后不是所有的疾病都需要增强扫描，。所以急诊科医生采取的相对高效、便捷的方法是肺 CT 平扫。而现在复查肺 CT 平扫+增强，除了进一步鉴别以外，也能观察一下疾病的发展情况。”
解释完后，绘画师和妻子签字同意做胸部 CT 增强扫描。
当天下午检查结果就出来了——肺癌仍然没有完全排除，建议进一步结合临床。
住院医生和上级医生仔细阅读着患者的片子，影像看起来的确像肺癌，但没有病理诊断之前，谁也不敢夸下海口说这就是肺癌。因为一旦是肺癌，接下来是漫长的诊治过程。
绘画师自己也是非常担心，一天来了好几次医生办公室，询问检查结果，住院医生据实告诉他。怀疑肺癌，但还不能确定。
“你要把实情告诉我，不要隐瞒，我虽然害怕，但是我能接受的。”绘画师盯着住院医生的眼睛，用一种哀求的语气问他。
住院医生只好打开电脑报告系统，让患者直接看报告的结论，“您看，这里没有明确诊断是肺癌，没有病理组织检查，是没办法确定肺癌的。”
“那要怎么样取得病理组织呢？”绘画师问。
“一部分患者可以通过气管镜的方式取得病变组织，行病理检查，但是你肺内病变位置靠下靠外，气管镜难以到达病变部位，那就得通过肺部穿刺活检获取病灶组织，住院医生说。因为你这个肺部的肿块比较靠近后背，所以我们可以直接用一根针从后背刺入，刺到肿物里面，取出几条组织去做病理检查，如果在里面找到癌细胞才能确定是恶性肿瘤。”
住院医生边说边用手比划着，模拟穿刺这个动作。这是个很平常的动作，但它却让绘画师感到恐惧。
绘画师怔住了，喉头动了一下，铁青着脸。显然，他的确是很害怕。
“能不能不穿刺，就能确诊呢？”过了一会，他才回过神来，神情变得很不自然，问住院医生。“我从小就怕痛，见不得血。如果要我做手术，那真的是很……很困难。”
住院医生“哭笑不得”，做个肺穿刺就吓成这样了，万一你真需要要做手术切除肿瘤，岂不是要了你老命。当然，这些话不能让患者知道，都是住院医生他自己心里头想的。
“我们有麻醉的，不会痛的。”住院医生试图说服患者同意肺穿刺。
“我听说有个叫做什么 PET-CT的，也能诊断是不是恶性肿瘤，是吗？”患者没有接过住院医生的话茬，而是直接问了这个问题。
住院医生呃了一声，说：“PET-CT 是无创的检查，能协助判断肿物的良恶性和有没有远处转移，但那个也不是 100% 准确的。而且是自费项目，价格昂贵差不多得一万块钱吧。”
“我能不能先做这个，做完这个如果能排除恶性肿瘤，就不用穿刺了吧？”绘画师问。
“你即使做了这个 PET-CT，可能还需要肺穿刺的。”住院医生说。
绘画师沉吟了一下，说：“我还是决定先做这个检查。”
住院医生请示了上级医生，说患者自己要求做个 PET-CT，而且很抵触肺穿刺。上级医生苦笑着表示很多患者都是这样，那就让他去做 PET-CT 吧，反正对我们的诊断和鉴别诊断也有一定的临床意义。
这天上午，就安排患者做了 PET-CT 检查。
绘画师在入院抗炎治疗后，依然反复低热，这更加坚定住院医生的想法了，患者大概率就是一个肺癌。这个发热应该是肿瘤相关发热，不是感染性发热，否则为什么用了抗生素还在发热呢？
03
雪上加霜？
肺癌未定，又现艾滋？
上级医生查房时问：“肺内占位暂时没有病理，那么患者发热，且抗炎治疗效果不好，该做如何的考虑呢？我们不能只把注意力只集中到肺内占位的性质上。”
“发热的病因，分为感染性和非感染性两大类，感染性发热又分为细菌感染、真菌感染、病毒感染和少见病原体感染；非感染性发包括免疫性疾病、结缔组织疾病、肿瘤热、吸收热、药热、中枢热等等，”上级医生说，“继续完善检查吧，HIV 也要查一下。”
HIV？住院医生疑惑了。
上级医生解释说：“我总感觉这个患者没那么简单，在没有病理诊断的情况下，我们只能通过辅助检查来排除某些疾病，我们不要把思维固死在肿瘤这里了。万一患者是 HIV 感染，那很可能是感染性疾病，咱们就不用劝说患者做肺穿了。”
住院医生缓缓点点头，按照上级医生查房意见执行了。
很快，PET-CT 结果回报了，结论不支持恶性肿瘤。PET-CT 这个检查的结果还是比较有指导意义的，做检查时医生也会给患者静脉注射显影剂，恶性肿瘤细胞代谢非常活跃，摄取显像剂能力比正常细胞的高出很多倍，显影剂被恶性肿瘤细胞摄取后，图像上有明显的“亮点”，如果片子看到某个地方有很高浓度的显影剂集聚，恶性肿瘤的可能性就很高了。
但这个患者的 PET-CT 上没有很明显的亮点。
这个结果让绘画师兴奋了很久。他终于露出了久违的笑脸，这是住院一个多星期以来的第一次笑容。
怎么回事呢，胸部 CT 提示是肺内占位性病变，同时有多发结节，但 PET-CT 又不支持肺癌，患者的病因到底是什么呢。从临床表现来讲，患者中年男性、反复咳嗽、轻微咳血、持续低热、肺部有肿块，常规的化验检查均正常。
“最有诊断价值的肺部穿刺活检，患者又不接受。既然不肯，那就要签字，记录清楚，别到时候惹官司了。”上级医生交代。
住院医生拿着《拒绝肺部穿刺活检知情同意书》到了绘画师床旁，跟他再次沟通说：“PET-CT 也不是 100% 准确的，也有漏诊的可能，最有诊断价值的检查还是穿刺活检病理检查，要想搞明白是不是肺癌，必须有病理诊断。”
绘画师叹了一口气，说还是决定不做这个穿刺了。
绘画师妻子也在旁边，她显然不同意绘画师的想法，但她无法改变他的决定。
绘画师签好字，住院医生准备转身离开时，绘画师妻子说：“你在这里住院 10 天了，家里的鸽子估计饿地不成样了，你也管不了那几只小东西了。”
绘画师苦笑着说道：“我都这样了，哪还管的了它们呐，让它们自食其力吧。”
平常无奇的两句对话，却让住院医生怔住了。他回过头来，盯着绘画师夫妻俩，你们刚刚说什么，能再说一遍吗？
04
拨云见日？
都是鸽子惹的祸？
绘画师和妻子显然被住院医生的举动吓到了，面面相觑，绘画师忙笑着说：“我们在聊我们家的鸽子，怎么了医生？”
“你们家养了鸽子？住院医生瞪大了眼睛，似乎发现了新大陆。”
绘画师满脸疑惑，轻轻点点头，说：“是养了几只鸽子，有什么问题吗？”
住院医生豁然开朗，说：“这就对了，然后微笑着转身走了。”
留下绘画师和妻子一脸茫然。
住院医生把患者家里养鸽子这个情况告诉了上级医生，上级医生也仿佛“豁然开朗”，眼睛发光，“尽快安排给他查隐球菌抗原”。
隐球菌是一种真菌，经常会在泥土、鸽子粪便里面存活，如果被人吸入呼吸道，是可能引起隐球菌感染的，比如发生隐球菌肺炎，还有可能会有隐球菌脑炎。呼吸内科几年前收过一个肺炎患者，后来证实是隐球菌肺炎，患者家里也是养鸽子的。
这便是为什么他们会这么兴奋的原因。
患者如果真的是隐球菌肺炎，那么可以解释这一切，隐球菌可以在肺里面引起肿块，还可以导致患者咳血，还会有发热，经常会跟肿瘤混淆，这也是为什么胸部 CT 一直提示是肺癌，而 PET-CT 认为不是肿瘤的原因了。
“患者极有可能是隐球菌肺炎啊！”就在医生们以为掌握关键信息时，另一名医生说，“患者的 HIV 报告出来了，是阴性的。”
HIV 阴性。这对于患者来说是个好事情，但对于上级医生和住院医生来说，则是当头一棒。因为隐球菌肺炎通常是发生在免疫缺陷的病人身上，最常见的就是艾滋病患者。一般身体健康的人是不大可能感染隐球菌的，否则那么多养鸽子的都遭殃了。
“免疫正常的人，也可能发生隐球菌肺炎。”上级医生缓缓说了一句，随后又加了一句，“但概率差不多是十万分之一。”
住院医生顿时也泄气了，看来患者养鸽子这个事情仅仅是个巧合。患者肺部肿块、发热、咳血的原因还是没找到，还是得进一步检查。
“不管怎么样，先查了隐球菌抗原再说，万一我们中彩票了呢。”上级医生打趣说。
患者听到医生怀疑自己是隐球菌肺炎，也开心了很多，最起码这不是肺癌。也很配合抽了血化验。
等待结果的过程是漫长的。
结果出来了。
阴性。
患者的隐球菌抗原，也是阴性的。
如果患者真的是隐球菌感染，那么血液里面应该会有这个真菌的抗原，如果阳性，那么几乎可以断定诊断。但现在结果是阴性的，这说明，患者可能压根就不是隐球菌肺炎。住院医生也接受了这个事实，单纯靠一个养鸽子的事实就想锁定一个疾病，那也太容易了吧。
患者知道不是隐球菌肺炎后，又失望了。
05
扑朔迷离
到底患了什么病？
那会到底是什么疾病呢？
“我们还是高度怀疑肺癌，我们建议不要耽误时间了，还是尽早拿到病理，搞清楚诊断，该化疗化疗，该手术手术。”住院医生再一次建议患者。
如果是肺癌，而被延误诊断，如果转移了，那就棘手了。很多人可能仅有半年的寿命。
而如果能早期就诊断，手术切除是可能治愈的。
这就是肺癌的真相。住院医生花了将近一个下午的口水，跟患者做思想工作。
“经皮肺穿刺活检是很成熟的技术，我们可以在 CT 的引导下穿刺，确保安全。只要拿到病理组织化验，到那时候是神是鬼就一目了然了，我们也不用猜来猜去了。”住院医生说。
患者的老婆在旁边也搭口说了几句，“就听医生的吧，人家医生当然是为了咱好啊。那个穿刺也没什么大不了的。”
患者思前想后，最终终于决定，同意做经皮肺穿刺了。
第二天上午，就在 CT 室，在 CT 的引导下穿刺，成功取出了病理组织。
整个过程比较顺利。患者安然无恙。
穿刺后的第二天，患者都仍然有发热，时不时都还是有咳血。
第二天下午结果就出来了。
结果让所有人都大跌眼镜……
06
盖棺定论
十万分之一
穿刺结果显示，病理组织中没有癌细胞，没有结核杆菌。
但是，病理涂片中可见大量隐球菌孢子，而且 PAS 染色阳性。隐球菌常用的病理涂片染色方法就是这个 PAS 染色，现在这个染色是阳性的，意味着这些钳夹出来的病理组织里面有隐球菌生长，更何况，病理科医生都直接看到了又很多隐球菌孢子生长了。
这下终于能够盖棺定论了：患者明确诊断为隐球菌肺炎。
转了一圈，患者家中的鸽子并不是无辜的。应该还是它们的粪便当中有这个隐球菌，患者是个绘画师，也是个爱好鸽子的人士，经常与鸽子接触，那就难免跟鸽子粪便打交道，一旦吸入这些隐球菌，就可能致病。
但患者没有艾滋病，也没有血液系统疾病，也没有糖尿病等等影响免疫力的基础啊，患者的免疫力是正常的。按理来说不容易感染隐球菌并且发病的啊。
没错，这就是十万分之一的概率。
那抽血化验隐球菌抗原阴性又是怎么回事呢？原来，在非 HIV 的单纯肺隐球菌感染者中，隐球菌抗原实验阳性率较低，容易测出来假阴性，需要别的检查来辅助，真是幸好做了穿刺啊！
患者听到自己终于又是诊断隐球菌肺炎了，才真正放松了，幸亏不是肺癌，否则真的不知道该怎么办才好。他身边已经有好几个诊断癌症的朋友了，情况都不太乐观。
上级医生指示，给用了氟康唑治疗。氟康唑是一种抗真菌药物，对隐球菌效果不错。
“给安排一个腰椎穿刺吧，还有头颅 MRI 都做了吧。”上级医生说。
为什么？住院医生有些疑惑。
“你看患者这几天来精神都不怎么好，时不时还说有头痛。而隐球菌除了感染肺部，更喜欢感染中枢神经系统，隐球菌病的患者必须排除有颅脑感染可能，所以腰椎穿刺把患者脑脊液抽出来化验，看看里面有没有隐球菌，如果没有就最好，如果有，那治疗就得更强了，而且预后也会更差一些。”
“我们不容再有失误了，必须把敌军情况掌握的清清楚楚。虽然患者头痛、乏力可能是睡眠不好、担惊受怕所致，但我们也要警惕有颅脑感染可能。做吧，完善检查。”上级医生说。
住院医生听完后，心里咯噔了一下，别搞不好真有颅脑感染，那就悲催了。
患者自从知道是真菌感染，并且得知这个是可以治疗的，心情已经好了很多，听说要做这个检查那个检查，也都同意了。
还好，结果都是正常的。
经过两个星期的氟康唑治疗，患者症状明显减轻。也没有再咳血了。复查胸部 CT 时看到患者肺部肿块有所缩小。
此时此刻，患者的病情才是真正的明朗了。
“什么时候能够停药？”患者问。
“隐球菌感染治疗疗程较长，可能要几个月，要等到临床表现全部消失、复查胸部 CT 提示病灶完全吸收了，才能停药。以免复发。”上级医生说。
这些都不是问题了，总比是肺癌好，不是么？
至于那几只鸽子会作何处理，我们就不八卦了。我估计是炖了吃了……
作者：李鸿政（医学科普作者）
审核：李岚 吉林省人民医院原肿瘤科副主任医师
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责任编辑：Rex_29
